arabic map
deutsch|عربي|english|français|русский中文

Impressum :: Disclaimer :: mail :: Newsticker      Login           Freitag, 30. Juli 2010

Angebotsanfrage

Damit wir Ihnen ein detailiertes, verbindliches Angebot erstellen können, füllen Sie bitte das Formular aus.

Natürlich wird bei Medical Escort Service International detailliert nach den von Ihnen in Anspruch genommenen Leistungen abgerechnet.

Hinweis:

Um uns zu kontakten, wenden Sie sich bitte an:
1. Mohamed Utaman
phon Nr. 00218913753639
Tripoli-Libya

2. Eng. : A. M. Sallabi
phon Nr. 00218925108944
Bngazi-Libya

3. Dr. Adel Mohamed
phon Nr. 00218925004619
sebha-Libya

4. S. Milad Alfagi
phon Nr. 00218925057534
Tripoli-Libya

5- M. Said M.
phon Nr. 002187322766 or 002187322495
Bargen- Libya

6- Hamid
phon Nr. 00218213350501
Sudan
* Codenummer

Anfrageformular (ambulant und stationär)

*Diese Felder bitte ausfüllen
Patienteninfos
* Familienname
* Vorname
Geschlecht weiblich    männlich
Geburtsdatum
Straße
Ort
PLZ
Land
Land
* E-Mail
Telefon
Fax
* (Reise-)Paßnummer
Familienstand des Patienten
Zahlungsart
Zahlungsart Selbstzahler
von der Botschaft unterstützt

Angaben zu Termin
Hatte der Patient bereits Kontakt zum MEDICAL ESCORT SERVISE INTERNATIONAL?
nein
ja
  Behandung durch Medical Escort Service International.
Art der Behandlung Erstbehandlung    Nachuntersuchung
Wann wünscht der Patient einen Termin? (bitte Zeitrahmen angeben)

medizinische Informationen
medizinisch relevanten Informationen
akute Beschwerden
Beschwerden
Ergänzend zu den obigen Informationen bitten wir Sie um die Übermittlung.
Informationen zum Hausarzt
Bei Bedarf können wir mit Ihrem Hausarzt wegen weiterer Informationen in .Verbindung treten
Name des Hausarztes
Telefon des Hausarztes
Fax des Hausarztes
E-Mail des Hausarztes
weitere Bemerkungen
Referenzinformationen
Wie sind Sie auf        
andere
Bitte angeben: